Лечение рака желудка в Израиле

Риск развития рака желудка повышается и из-за ослабления работы слизистой оболочки органа. Диагноз устанавливается до оперативного вмешательства. Для этого необходимо иметь результаты гистологического исследования, материал для которого получается при гастроскопии. Также для определения метода лечения рака желудка следует уточнить степень распространенности опухолевого процесса. Она оценивается по данным исследования УЗИ или КТ брюшной полости и / или КТ или рентгенографии легких. Если какие-то симптомы указывают при раке желудка на метастазы в костях, то производится еще и изотопное исследование скелета.(Лечение рака желудка в Израиле)
В 90 % случаев рак желудка представляет собой аденокарциному. В остальных случаях — это либо неходжкинская лимфома, либо лейомиосаркома. Прежде чем проводить оперативное лечение рака желудка, крайне важно отличить аденокарциному (собственно рак) от лимфомы. Это необходимо, поскольку подходы к лечению данных заболеваний принципиально отличаются друг от друга.
Первые симптомы рака желудка — это жалобы пациентов на:
• потерю веса (61 %);
• боли в животе (53%);
• тошноту (30 %);
• анорексию (29 %);
• дисфагию (24 %).
Как распознать рак желудка? Для начала надо знать, что опухолевые маркеры не применяются для скрининга данного заболевания, поскольку они не всегда являются повышенными при наличии опухоли такого рода. Впрочем, врачи все же обращают внимание на:
• раково-эмбриональный антиген (СЕА), который у 40–50 % больных увеличен;
• альфафетопротеин, который увеличен у 30 % заболевших;
• СА 19–9, который также увеличен у 30 % больных.
Если до оперативного вмешательства какой-нибудь маркер был увеличен, а после этого его уровень нормализовался, то этот показатель можно считать диагностическим критерием при дальнейшем наблюдении за пациентом.(Лечение рака желудка в Израиле)

Лимитированная резекция при раннем раке желудка

Пятилетняя выживаемость больных ранним раком желудка при условии адекватного лечения может достигать 90% и более.

Применение скрининговых программ в Японии привело к тому, что около 40% больных раком желудка выявляются на стадии так называемого раннего рака; в Европейских странах на этом этапе развития рака желудка выявляется только 15% больных.

Для раннего рака желудка не характерно наличие лимфогенных метастазов: частота их при Т1а (инвазия только слизистой желудка) составляет 4%, при Т1b (инвазия слизистой и подслизистой оболочки) – 23%.(Лечение рака желудка в Израиле)

Одно из исследований, проведенных в Японии с участием более 5000 больных ранним раком желудка, прооперированных в объеме гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией, показало, что ни у одного из 1230 больных высокодифференцированным раком желудка и размерами опухоли менее 30 мм не было выявлено метастазов в регионарных лимфатических узлах. Ни у одного из 929 больных с отсутствием изъязвления опухоли вне зависимости от её размеров также не было выявлено метастатического поражения регионарных лимфоколлекторов. Для рака с поражением подслизистого слоя выявлена корреляция между размерами опухоли более 30 мм и риском регионарного метастазирования. В Японии хирурги предпочитают эндоскопическую резекцию опухоли при раннем высокодифференцированном раке размерами менее 30 мм в диаметре, но условием является возможность точной оценки глубины инвазии опухоли.(Лечение рака желудка в Израиле)

Следует отметить, что частота R0 резекция выше при приподнятом типе раннего рака, согласно одному из исследований, она может быть выше 90%. Однако для плоского типа и при наличии впадины частота радикальных резекций чуть выше 50%. Выполнение эндоскопической резекции невозможно при локализации опухоли в области малой кривизны и кардии желудка. Однако эти трудности могут быть преодолены путем комбинирования эноскопической и лапароскопической резекции раннего рака.(Лечение рака желудка в Израиле)

Неоадъювантное лечение рака желудка в Израиле

В западноевропейских странах, в России большинство пациентов в момент обращения за медицинской помощью имеют местно-распространенный рак желудка: в Великобритании у 44% больных определялась глубина инвазии рТ3, в Германии и США у 59% и 67% больных, соответственно, в момент обращения диагностирована III или IV стадия заболевания. В условиях местной распространенности опухолевого процесса, радикальность оперативных вмешательств составляет примерно 50%, более того, пятилетняя выживаемость равна 30% вследствие развития локорегионарных рецидивов и системного прогрессирования заболевания.(Лечение рака желудка в Израиле)

Учитывая такую статистику, были предприняты и проведены клинические исследования по оценке роли предоперационной химиотерапии в уменьшении распространенности рака желудкаэлиминации микрометастазов и предотвращении интраоперационного обсемения раны. Однако к настоящему моменту не получено убедительных данных в поддержку применения химиотерапии в предоперационном периоде, даже при условии применения в неоадъювантном режиме химиолучевого лечения. В рандомизированном исследовании, проведенном в Голландии и включавшем 56 пациентов, основной группе перед хирургическим вмешательством проводили 4 курса химиотерапии. У 12 больных (44%) не удалось завершить химиотерапию вследствие прогрессии опухоли, токсических проявлений или их сочетания. Это маленькое исследование не выявило каких-либо преимуществ химиотерапии на предоперационном этапе и указало на необходимость использования более активных схем химиотерапии. Хотя в литературе приводятся данные об уменьшении распространенности опухоли в результате предоперационной химиотерапии, существенным недостатком является отсутствие тщательного предоперационного стадирования рака желудка.(Лечение рака желудка в Израиле)

В настоящее время проводятся три крупных клинических испытания по оценке эффективности неоадъювантного лечения. Исследование MAGIC проводимое в Великобритании сравнивает результаты лечения группы больных с применением в предоперационном периоде химиотерапии по схеме ECF. Авторы доложили о достоверном увеличении частоты выполнения R0 резекций у больных с использованием предоперационного лечения (79%, в то время как в группе с только хирургическим лечением – 69%). Патогистологическое исследование удаленного препарата свидетельствует о наличии выраженного патоморфоза и снижении распространенности опухолевого процесса. После 1 года наблюдения, отмечено улучшение безрецидивной выживаемости больных.(Лечение рака желудка в Израиле)

Для выявления больных, которые нуждаются в паллиативном лечении, а не в проведении предоперационной химиотерапии, необходимо использовать лапароскопию для выявления интраперитонеальной диссеминации.

Оперативное лечение рака желудка в Израиле и лимфодиссекция

Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка. В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией. Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией. Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.

Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.(Лечение рака желудка в Израиле)

D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки. Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка. Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.

Лечение рака желудка в Израиле
Рисунок 1. Группы регионарных лимфатических узлов (Japanese classification of gastric carcinoma-2nd Engl.ed.)
Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).

Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания. Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки. В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции. Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка.(Лечение рака желудка в Израиле)

Адъювантное лечение рака желудка в Израиле

Исследованию эффективности послеоперационного адъювантного лечения с использованием химиотерапии посвящено большое количество работ. Результаты метаанализа клинических исследований не выявили существенного увеличения выживаемости больных. И только данные нескольких нерандомизированных и одного небольшого рандомизированного клинического испытания свидетельствуют об обратном.

В течение последних лет в США проведено рандомизированное клиническое испытание с участием 556 человек, где доказано увеличение медианы выживаемости с 27 до 36 месяцев, а также безрецидивной выживаемости в результате использования радиохимиотерапии в послеоперационном периоде у больных раком желудка. Улучшение выживаемости при применении лучевого лечения в суммарной очаговой дозе 42 Гр и трех курсов химиотерапии после радикального хирургического вмешательства было доказано при всех стадиях заболевания. Однако существенным недостатком исследования было отсутствие тщательного выполнения лимфодиссекции. Значительной части больных была выполнена D0 лимфодиссекция. Показатели пятилетней выживаемости у больных, получивших адъювантное лечение, оказались сопоставимы с таковыми других рандомизированных исследований, где выполнялось только хирургическое лечение с D2 лимфодиссекцией. Только 10% больных, участвовавших в американском исследовании, были оперированы с выполнением D2 лимфодиссекции. В результате у 64% больных контрольной группы имели место рецидивы, в том числе отдаленные метастазы у 18%.

Поэтому при возможности выполнения радикальной резекции с адекватной лимфодиссекцией послеоперационное химиолучевое лечение не может быть рекомендовано для широкого применения.

Пути улучшения результатов лечения рака желудка в Израиле

Основными путями дальнейшего улучшения результатов лечения рака желудка являются:

  • Улучшение диагностики с целью выявления большего процента больных на ранних стадиях развития болезни;
  • Изучение наследственных форм рака желудка и выявление генетических дефектов, приводящих к возникновению рака желудка;
  • Элиминация H pylory, как одного из причинных факторов развития рака желудка, разработка вакцин против высокоинвазивных опухоль индуцирующих штаммов H pylory;
  • Идентификация схем лимфооттока путем выявления сторожевых лимфатических узлов при Т1b и Т2 опухолях, что уменьшит объем необходимой лимфодиссекции у большинства пациентов;
  • Разработка показаний к проведению неоадъювантного лечения с учетом вероятности эффекта;
  • Разработка методов борьбы с интраперитонеальной диссеминацией (внутрибрюшное использование антител, ингибиторов факторов миграции, антипролиферативных агентов).(Лечение рака желудка в Израиле)

Цены на лечение в Израиле


Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Телефон (обязательно)

Сообщение

+ =

[wd_hustle_cc id="онкотест"]